La esquizofrenia, sin duda, es uno de los trastornos más conocidos por todos. Aún así, mucha gente tiende a mitificarla, a exagerarla o a demonizarla. Se trata de un trastorno que despierta tanto fascinación como miedo. Desde que se comenzaron a estudiar los procesos psicológicos, la esquizofrenia es uno en los que más se han indagado y de los cuáles todavía existen numerosas incógnitas. Su etiología todavía no es nada clara y su tratamiento abarca diferentes terapias.
A lo largo de este artículo se expondrán los criterios diagnósticos de la esquizofrenia, así como sus síntomas más destacados. Se diferenciará entre los síntomas positivos, negativos y de desorganización. Por último, se abordará la evaluación y el tratamiento. Para los criterios diagnósticos se ha utilizado como referencia el DSM-V. Se trata de la última actualización en 2013 del «Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales», publicado por la APA (Asociación Estadounidense de Psiquiatría).
Esquizofrenia y pensamiento
La esquizofrenia es un una enfermedad mental grave que se caracteriza por una distorsión del pensamiento con alucinaciones y pérdida de contacto con la realidad. Los que la padecen tienen frecuentemente el sentimiento de estar controlados por fuerzas extrañas. Poseen ideas delirantes que pueden ser extravagantes, con alteración de la percepción, afecto anormal sin relación con la situación y autismo entendido como aislamiento.
El deterioro de la función mental en estos enfermos ha alcanzado un grado tal que interfiere marcadamente con su capacidad para afrontar algunas de las demandas ordinarias de la vida o mantener un adecuado contacto con la realidad. El psicótico no vive en este mundo (disociación entre la realidad y su mundo), ya que existe una negación de la realidad de forma inconsciente. No es consciente de su enfermedad.
La actividad cognitiva del esquizofrénico no es normal, hay incoherencias, desconexiones y existe una gran repercusión en el lenguaje, pues no piensa ni razona de forma normal.
Inicio y prevalencia de la esquizofrenia
El comienzo de la enfermedad puede ser agudo, es decir, puede comenzar de un momento para otro con una crisis delirante, un estado maníaco, un cuadro depresivo con contenidos psicóticos o un estado confuso onírico. También puede surgir de manera insidiosa o progresiva.
La edad de inicio promedio es en los hombres entre los 15 y los 25 años, y en las mujeres entre los 25 y los 35 años. No obstante puede aparecer antes o después, aunque es poco frecuente que surja antes de los 10 años o después de los 50 años.
La prevalencia de esta enfermedad se sitúa entre el 0’3% y el 3’7% dependiendo de la zona del mundo donde estemos. Se ha observado una cierta prevalencia hereditaria, si uno de los padres padre padece esquizofrenia el hijo tiene un 12% de posibilidades de desarrollar dicho trastorno y si ambos son esquizofrénicos el niño tiene un 39% de probabilidades. Un niño con padres sanos tiene un 1% de posibilidades de padecer este trastorno, mientras que un niño con un hermano con este desorden tiene un 8% de probabilidades. Por tanto las causas de la esquizofrenia son tanto bioquímicas como ambientales.
La esquizofrenia se puede presentar principalmente asociada a los Trastornos Relacionados Sustancias. Del 30 al 40 % de los esquizofrénicos presenta problemas de abuso de alcohol; el 15-25 % problemas con el cannabis; del 5 al 10 % abusa o depende de la cocaína. También se incluye el abuso de nicotina, muy frecuente en estos pacientes. Las drogas y el alcohol permiten reducir los niveles de ansiedad y la depresión provocados por la esquizofrenia.
Criterios diagnósticos de la Esquizofrenia
No existe un cuadro clínico único, sino que hay múltiples síntomas característicos; síntomas emocionales, cognitivos, de personalidad y de actividad motora.
La sintomatología debe estar presentes durante al menos 1 mes y persistir durante al menos 6 meses.
A. Dos (o más) de los siguientes síntomas. Cada uno de ellos presente durante una parte significativa de tiempo durante el periodo de un mes (o menos si se trató con éxito). Al menos uno de ellos ha de ser 1, 2 o 3:
- Delirios.
- Alucinaciones.
- Discurso desorganizado.
- Comportamiento muy desorganizado o catatónico.
- Síntomas negativos.
B. El nivel de funcionamiento del individuo en diferentes áreas está muy por debajo del nivel previo al inicio del trastorno durante una parte significativa de tiempo.
C. Los signos continuos del trastorno persisten durante al menos seis meses. En el periodo de seis meses se debe incluir al menos un mes de síntomas del criterio A y puede incluir períodos de síntomas prodrómicos y residuales.
D. Se han descartado el trastorno esquizoafectivo y el trastorno depresivo o el trastorno bipolar con características psicóticas debido a:
- No se han producido episodios maníacos o depresivos mayores de forma concurrente con los síntomas de la fase activa.
- Si se han producido estos episodios durante la fase activa, han estado presentes sólo durante una mínima parte de la duración total de los períodos activo y residual de la enfermedad.
E. El trastorno no se debe a los efectos fisiológicos directos de alguna sustancia o a otra afección médica.
F. En caso de existir antecedentes de un trastorno del espectro autista o de un trastorno de comunicación de inicio en la infancia, el diagnóstico de esquizofrenia se llevará a cabo solo si los delirios o las alucinaciones son notables y están presentes durante un mínimo de un mes.
Especificaciones
Después de un año de duración del trastorno se deberán especificar los siguientes puntos:
- Primer episodio, actualmente en episodio agudo. Un episodio agudo es aquel en el que se cumplen los criterios sintomáticos.
- Episodios múltiples, actualmente en episodio agudo. Este tipo de episodios se pueden determinar después de un mínimo de dos episodios.
- Primer episodio, actualmente en remisión. Los criterios de diagnóstico solo se cumplen en parte y se encuentran en remisión.
- Episodios múltiples, actualmente en remisión parcial.
- Primer episodio, actualmente en remisión total. Los síntomas del trastorno ya no están presentes después de un episodio inicial.
- Episodios múltiples, actualmente en remisión total.
- Catatonia.
- La gravedad actual. Se realiza sobre los síntomas del criterio A.
Síntomas positivos, negativos y de desorganización
A pesar del nombre, los síntomas positivos son aquellos que se presentan en exceso o como una exageración de las funciones normales. Los síntomas negativos, por el contrario, representan la ausencia de comportamientos o pérdida de funciones normales. Por último, los síntomas de desorganización han estado incluidos en los positivos durante muchos años, pero tras diversas investigaciones, se decidió crear una categoría diferente alegando que representan un «factor del trastorno del pensamiento».
Síntomas positivos
- Ideas delirantes. Se trata de ideas o creencias erróneas que no pueden entenderse en el contexto cultural en el que tienen lugar. Las convicciones del sujeto son férreas a pesar de demostrar que carecen de validez. Al mismo tiempo, la persona se preocupa por su creencia y se implica emocionalmente. Por otro lado, este pensamiento suele causar malestar y quien lo padece no suele intentar paliarlo. Las ideas delirantes más comunes son: perjuicio (pensamiento de conspiración), persecución, control, referencia (elementos del entorno hacen referencia a la persona), grandiosidad y culpa.
- Alucinaciones. Las alucinaciones tienen lugar en ausencia de un estímulo externo real. Las más frecuentes son las auditivas (voces, ruidos y voces que hablan al paciente). Por lo general suelen ser desagradables aunque no siempre tiene porque ser así. Sin embargo, las más peligrosas son aquellas que les dan órdenes negativas al paciente. En este caso podría ser requerida la hospitalización. En las alucinaciones visuales lo más frecuente es ver personas. Con respecto a las olfativas y gustativas suelen ser estímulos desagradables. Las táctiles pueden ir desde quemazón a picores.
- Síntomas motores o catatonia. Destacan los estados estuporosos (parálisis sin hablar y aislado del mundo externo), la inhibición o agitación psicomotora, la catalepsia o inmovilidad y la ecopraxia (repetir movimiento que acaba de llevar a cabo otra persona).
Síntomas negativos
- Alogia. Se trata de alteraciones de pensamiento que se expresa a través de trastornos del lenguaje como la falta de producción o de fluidez. Pueden apreciarse respuestas breves, monosílabos o bloqueos.
- Abulia-apatía. Se aprecia por una falta de energía y de motivación en la conducta, tanto para iniciarla como para mantenerla. Puede observarse también en la falta de higiene del sujeto.
- Anhedonia. Pérdida para experimentar placer. Las actividades que antes podían ocasionar entretenimiento han dejado de interesar.
- Aplanamiento afectivo o embotamiento. Disminución o ausencia de reacciones emocionales ante diferentes estímulos. Puede apreciarse a través de un contacto visual deficiente y un lenguaje corporal mermado. También se puede observar que dejan la mirada fija o no se añade tonalidad a las palabras.
Síntomas de desorganización
- Lenguaje desorganizado o trastorno formal del pensamiento. Cuando el sujeto habla pasa de una frase a otra o de un tema a otro sin relación de contenidos. Si se le pregunta al paciente, las respuestas pueden ser indirectas y el significado irrelevante.
- Comportamiento desorganizado. Se trata de una conducta impredecible. Este tipo de comportamiento suele darse en pacientes con esquizofrenia tipo desorganizada o catatónica. La desorganización también podría ser síntoma de las alucinaciones.
- Afecto inapropiado. La emoción que expresa la persona no está relacionada con la situación.
Evaluación de la esquizofrenia
La evaluación de la esquizofrenia ha de ser lo más completa posible. Deben evaluarse los ámbitos en los que el paciente suele desenvolverse diariamente. De esta forma, se pueden obtener resultados de su estilo de afrontamiento y sus capacidades. Este tipo de evaluación pueden llevarse a cabo a través de entrevistas, por ejemplo, la «Entrevista clínica estructurada para el DSM-III-R» (First y Gibbon, 2004) o la «Evaluación del estado actual» (Cooper y Sartorius, 1974).
También se encuentran escalas e inventarios como:
- Escala breve de valoración psiquiátrica (Overall y Gorham, 1962).
- Escala de síntomas positivos y negativos (Kay, Fiszbein y Opler, 1987).
- Inventario para los trastornos afectivos y la esquizofrenia (Endicott y Spitzer, 1978).
- Escala de evaluación de síntomas negativos (Andreasen, 1983).
- Escala de evaluación de síntomas positivos (Andreasen, 1984).
Tipos de Esquizofrenia
Esquizofrenia Paranoide
- Preocupación por una o más ideas delirantes de grandeza o persecución.
- Alucinaciones auditivas frecuentes.
- No hay lenguaje desorganizado, ni comportamiento catatónico o desorganizado, ni afectividad aplanada o inapropiada.
- También pueden presentar ansiedad, ira, tendencia a discutir y violencia.
Esquizofrenia Desorganizada
- Lenguaje y comportamiento desorganizado.
- Afectividad aplanada o inapropiada.
- Puede presentar ideas delirantes que giran alrededor de un tema incoherente.
- Suele ser de inicio temprano.
Esquizofrenia Catatónica
- Marcada alteración psicomotora que puede incluir inmovilidad motora o actividad motora excesiva.
- Negativismo extremo, o mutismo.
- Peculiaridades del movimiento voluntario con posturas extrañas, movimientos estereotipados, muecas.
- Copia lo que dice o hace otra persona.
Esquizofrenia Simple
- Es un tipo de esquizofrenia sin alucinaciones ni delirios, pero el enfermo pierde sus capacidades, no da a basto.
Esquizofrenia Hebefrénica
- Tiene un comienzo temprano (entre 12-13 años), en principio parece retraso mental.
- Sufre alteración de la conducta.
- Afectividad aplanada.
- Delirios.
Estados residuales o de defecto
- Predominan los síntomas negativos, ocurre cuando se cronifican las alteraciones anteriores.
Pronóstico de la Esquizofrenia
Del 20 al 30% de los pacientes logran llevar una vida relativamente normal. El otro 20-30% experimenta síntomas moderados. Y el 40-60% restante lleva una vida perturbada por el trastorno.
Factores de buen pronóstico
- Edad tardía de comienzo.
- Comienzo agudo de la enfermedad.
- Existencia de factores precipitantes: drogas.
- Ausencia de embotamiento afectivo.
- Factores precipitantes de la enfermedad claramente identificables.
- Si la persona presentaba buena adaptación social, sexual y laboral antes de la aparición de la enfermedad.
- Ambiente social y familiar favorable.
- Buen cumplimiento del tratamiento.
- Antecedentes familiares de trastornos de humor.
- Confusión y síntomas atípicos.
- El subtipo de mejor pronóstico es la Esquizofrenia Paranoide.
Factores de mal pronóstico
- Inicio en edad temprana.
- Comienzo progresivo o insidioso de la enfermedad.
- Prevalencia de síntomas negativos.
- Aislamiento social o pocos sistemas de apoyo social.
- Trastorno previo de la personalidad.
- Embotamiento afectivo.
- Historia familiar de esquizofrenia.
- Larga evolución antes del primer contacto médico.
- Abuso de drogas.
- Presencia de anomalías cerebrales claras (ventrículos dilatados).
- Cuando la enfermedad no remite en tres años y hay múltiples recaídas.
- La esquizofrenia de tipo Desorganizado es la de mayor gravedad.
Tratamiento de la Esquizofrenia
Como afirma el psicólogo e investigador Vicente Caballo (2014): «teniendo en cuenta la enorme diversidad de síntomas que la caracterizan, el tratamiento de la esquizofrenia debe orientarse al control de éstos y a la rehabilitación de los déficit neuropsicológicos que presente el paciente». Debido a esto, suelen utilizarse una gran cantidad de técnicas psicológicas.
El tratamiento es farmacológico, los medicamentos antipsicóticos utilizados son los neurolépticos (Haloperidol, Largacil, Meleril, etc.) son muy efectivos en el tratamiento de la esquizofrenia pero poseen importantes efectos secundarios como temblores, rigidez, inquietud interna, sudor e incluso convulsiones. También produce efectos indeseables no neurológicos como ictericia (coloración amarillenta de la piel), fiebre alta, anemia aplásica, hipersensibilidad dérmica, hipotensión, incremento de peso y en casos extremos «síndrome neuroléptico maligno» que puede llevar a la muerte. Los neurolépticos aparecieron en los años cincuenta, actualmente existen nuevas formas de presentación que reducen estos efectos secundarios como la Clizamina o la Risperidona, gracias a este avance los pacientes no abandonan tan fácilmente el tratamiento, pues no sufren tantas molestias.
Frecuentemente se interna al paciente para estabilizar la medicación, evitar que se lastime o que dañe a otros, protegerlo de las ideas suicidas u homicidas, para proveerle cuidados básicos, alimento, higiene, reducir el nivel de estrés y ayudarlo a estructurar sus actividades diarias. La duración dependerá de la gravedad del padecimiento y de la disponibilidad de recursos para el tratamiento ambulatorio.
En un primer momento la psicoterapia individual es contraindicada, no así la terapia grupal o familiar que suelen ser muy beneficiosa. Las intervenciones psicosociales refuerzan la capacidad de la persona para enfrentarse al estrés o adaptarse a los efectos de la enfermedad.
La psicoterapia grupal es muy útil para el entrenamiento en habilidades sociales. Permiten la rehabilitación social y laboral del paciente, que aprende a relacionarse con los demás y a manejarse en la vida cotidiana después de contraída la enfermedad. Lo importante es que puedan tener un comportamiento adecuado dentro del hogar así como una mejor vida social.
También se debe incluir:
- Entrenamiento en habilidades complejas (habilidades para el día a día).
- Intervención familiar.
- Predicción de la recaída.
- Entrenamiento en factores de protección.
- Díaz Marsá M, Afrontando la Esquizofrenia. Guía para pacientes y familiares. Enfoque Editorial S.C. 2013.
- APA Clinical Guidelines. American Psychiatric Association. Practice guidelines for the treatment of patients with schizophrenia. 2004
- Lemos, S. (2009). Valoración de la GPC sobre Esquizofrenia y Trastorno Psicótico incipiente. Infocop Online
- López M, Laviana M, Fernández L, López A, Rodríguez AM, Aparicio A. La lucha contra el estigma y la discriminación en salud mental. Una estrategia compleja basada en la información disponible. Rev Asoc Esp Neuropsi. 2008; 101:43-83.
- Travé, J. y Pousa, E. (2012). Eficacia de la Terapia Cognitivo-conductual en pacientes con psicosis de inicio reciente: una revisión. Papeles del Psicólogo, 33, 48-59
- Asociación Estadounidense de Psiquiatría. (2013). Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (5ª Edición). Madrid: Editorial Médica Panamericana.
- Caballo, V., Salazar, I. y Carrobles, J. (2014). Manual de psicopatología y trastornos psicológicos. Madrid: Ediciones Pirámide.
