La mayoría de los individuos que no son ansiosos no encuentran que los efectos de las benzodiazepinas sean reforzadores o placenteros y por consiguiente, las benzodiazepinas no suelen utilizarse con fines recreativos.
Las investigaciones sobre la dependencia de las benzodiazepinas pueden diferenciarse entre las que se focalizan en el abuso de dosis altas y las que se focalizan en el desarrollo de dependencia tras el uso crónico a dosis terapéuticas.
Clasificación dependencia a benzodiazepinas en patologías previas
1. Politoxicómanos que también consumen benzodiazepinas.
2. Alcohólicos y pacientes que abusan de las benzodiazepinas que se les ha prescrito para el tratamiento de la ansiedad crónica o el insomnio.
3. Pacientes con depresión o trastornos de pánico a los que se les ha prescrito dosis altas de benzodiazepinas durante períodos de tiempo prolongados.
- Los alcohólicos y los pacientes abusadores que reciben tratamiento por ansiedad crónica o por insomnio, son los candidatos más importantes a desarrollar dependencia de benzodiazepinas. Pueden recibir benzodiazepinas por períodos de tiempo prolongados y pueden estar biológicamente predispuestos a desarrollar dependencia de las benzodiazepinas, puesto que en estos sujetos los efectos subjetivos de las benzodiacepinas pueden ser diferentes.
- Los politoxicómanos pueden tomar benzodiazepinas para mejorar los efectos adversos de la cocaína, como automedicación del síndrome de abstinencia de la heroína o del alcohol, para aumentar los efectos de la metadona, para «colocarse» cuando no disponen de otras drogas. Rara vez las benzodiazepinas son sus drogas preferidas. Incluso aunque el uso que realizan de las benzodiacepinas no pueda calificarse como «abuso» desde el punto de vista de los criterios del DSM-V, suele decirse que estos individuos abusan de las benzodiazepinas puesto que su consumo se realiza fuera del contexto del tratamiento médico y es parte del patrón de policonsumo de drogas. Además, las benzodiazepinas suelen obtenerse en el mercado ilegal.
- Los pacientes con depresión o trastornos de pánico pueden seguir tratamiento con benzodiazepinas a dosis altas durante períodos de tiempo prolongados. Algunos de estos pacientes desarrollaran dependencia de las benzodiazepinas que, en este contexto, no es exactamente lo mismo que el trastorno por abuso/dependencia de benzodiazepinas.
Síndromes de abstinencia de benzodiacepinas
Los primeros trabajos sobre los síndromes de abstinencia de las benzodiazepinas sugerían que estos efectos ocurrían a dosis altas, y que estos síndromes eran muy poco frecuentes en los pacientes que estaban recibiendo dosis terapéuticas. Sin embargo estudios posteriores indicaron que también podían ocurrir en pacientes que estaban recibiendo dosis terapéuticas de algunas benzodiazepinas y que la incidencia de éstos varía entre el 5% y el 35% en pacientes en tratamiento con benzodiazepinas por lo menos durante un mes. Así pues actualmente se acepta que el consumo crónico de benzodiazepinas puede producir dependencia física y aparición de un síndrome de abstinencia, tanto tras el uso a dosis superiores a las terapéuticas, como tras el uso a dosis terapéuticas durante un tiempo prolongado.
Síndrome de abstinencia de las benzodiazepinas a dosis altas.
Los estudios en humanos establecieron que las dosis altas de clordiazepóxido y diazepam tomadas durante un mes o más producían un síndrome de abstinencia clínicamente similar al síndrome de abstinencia producido por las dosis altas de barbitúricos.
Los signos y síntomas de la abstinencia de benzodiazepinas incluyen: ansiedad, temblores, insomnio, pesadillas, anorexia, nauseas, vómitos, hipotensión postural, convulsiones, síndrome confusional, hiperpirexia y muerte. El cuadro suele aparecer a las 24-48 horas del cese de administración de una benzodiazepina de vida media corta o a los 3-8 días de una de vida media larga.
Síndrome de abstinencia de las benzodiazepinas a dosis bajas.
También se le denomina síndrome de abstinencia a dosis terapéuticas, síndrome de abstinencia a dosis normales o síndrome de retirada de las benzodiazepinas.
Factores de riesgo de dependencia a las benzodiazepinas
En terapéutica disponemos de más de 40 benzodiazepinas diferentes. De las 15 de mayor utilización (alprazolam, bromazepam, clordiazepóxido, clobazam, clonazepam, diazepam, flunitrazepam, flurazepam, lorazepam, lormetazepam, midazolam, nitrazepam, oxazepam, temazepam, triazolam), se han descrito efectos tras la retirada de su uso crónico en todas ellas, excepto con el midazolam que suele usarse sólo de forma aguda o subaguda. En la actualidad no está claro cuáles son los componentes individuales que se asocian más con los efectos de retirada. Probablemente las benzodiazepinas de vida media corta se asocian más con estos efectos debido a sus características farmacocinéticas: en una pauta de una dosis diaria, los niveles de estos componentes es más probable que disminuyan hasta concentraciones indetectables. Por el contrario las benzodiazepinas de vida media larga como el diazepam y el flurazepam se asocian con menos probabilidad con efectos de retirada debido a sus niveles prolongados del fármaco primario o sus metabolitos activos. Muchos estudios sugieren que el alprazolam es la benzodiacepina que presenta más síndromes de retirada, aunque los estudios de correlación farmacocinética/farmacodinámica apoyan que tales efectos se deben más a la dosis y la duración que a efectos específicos del alprazolam. Por otra parte algunos investigadores han sugerido que las benzodiazepinas de elevada potencia se asocian con mayor probabilidad con efectos de retirada probablemente debido a una elevada afinidad del receptor, aunque las evidencias neuroquímicas no apoyan esta hipótesis.
Dosis
Aunque en general se asume que la probabilidad de aparición de los efectos de retirada aumentan con la dosis, las evidencias que apoyan esta asociación son limitadas. Los estudios recientes de los pacientes recibiendo tratamiento crónico con alprazolam indican que los efectos de retirada aumentan a dosis altas y además sugieren que hay un umbral a partir del cual los efectos de retirada son mucho menos probables.
Duración
En general se admite que la mayor duración del tratamiento con benzodiazepinas predispone a la aparición de efectos de retirada.
Personalidad
No está clara la existencia de factores de personalidad predisponentes a la aparición de síndrome de abstinencia de las benzodiazepinas a dosis bajas.
Clínica
El síndrome de retirada o abstinencia tras el uso de benzodiazepinas es variable según su naturaleza, gravedad y duración. En general tras la retirada de benzodiazepinas pueden ocurrir cuatro situaciones:
- Ausencia de efectos.
- Síntomas de rebote.
- Síntomas de abstinencia.
- Recaída.
Síntomas de rebote
Generalmente caracterizado por síntomas parecidos a los síntomas premórbidos pero más intensos.
Suelen aparecer 1-2 días después el cese de la administración de una benzodiazepina de vida media corta o 3-8 días después del de una de vida media larga. Presenta una duración de 7-14 días.
Síntomas de abstinencia a las benzodiazepinas
Generalmente caracterizados por síntomas de descarga simpática y síntomas premórbidos asociados: ansiedad, agitación, taquicardia, palpitaciones, anorexia, visión borrosa, calambres musculares, insomnio, pesadillas, confusión, espasmos musculares, psicosis, hipersensibilidad a la luz y los ruidos y parestesias.
Los signos y síntomas suelen aparecer 1-7 días tras la última administración de la benzodiacepina o tras la reducción importante de la dosis.
Farmacología conductual
En general los resultados de los estudios de farmacología conductual de las benzodiazepinas indican que los síndromes de retirada de benzodiazepinas probablemente:
1) se relacionan con el desarrollo de tolerancia y probablemente ocurren sólo cuando hay un cierto grado de tolerancia;
2) dependen de la configuración del receptor benzodiacepina;
3) implican a múltiples sistemas de neurotransmisión más allá del sistema.
Efectos neuroquímicos
Desde que hace 15 años se identificaron los lugares de fijación de las benzodiazepinas, se han realizado múltiples estudios sobre el efecto de la administración crónica de benzodiazepinas en experimentación animal. En general los datos indican que la tolerancia a las benzodiazepinas y los efectos de retirada correlacionan con alteraciones en la función del receptor benzodiacepínico y del receptor correspondiente (GABAa), aunque las bases moleculares de estos cambios están por definir.
Desintoxicación, prevención de recaídas y prevención del abuso
Desintoxicación
Las situaciones clínicas en las que está indicada la desintoxicación pueden agruparse en tres categorías:
- Pacientes que han seguido mantenimiento a dosis terapéuticas durante largos períodos de tiempo.
- Pacientes que toman dosis terapéuticas muy altas.
- Pacientes politoxicómanos que entre otras drogas toman también benzodiazepinas.
Habitualmente se sustituye la dosis de la benzodiazepina de abuso por dosis equivalentes de una benzodiazepina de vida media larga (diazepam es la más utilizada) administrada en dosis fraccionadas durante el primer día. Posteriormente el segundo día la dosis total administrada se disminuye en un 30% y posteriormente un 5% en los siguientes días. Si durante la disminución de dosis aparece sudoración, temblor o aumento de los signos vitales, deberá enlentecerse la disminución.
Tratamientos psicológicos
Se han descrito varias técnicas que facilitan que el individuo pueda reducir sus niveles de ansiedad utilizando sus propios recursos y que son especialmente interesantes en el caso de dependencia de benzodiazepinas. Estas técnicas incluyen la relajación muscular progresiva, la meditación, el entrenamiento autógeno, el biofeedback y la relajación inducida hipnóticamente. Sin embargo, los resultados obtenidos hasta la actualidad han sido poco esperanzadores.
Prevención de recaídas
Es un problema difícil de evaluar debido a que no existen datos fiables sobre las tasas de recaída en estos pacientes. En general la tasa de pacientes que permanecen abstinentes después de un año es aproximadamente del 50%, mientras que el 15% usan benzodiazepinas a dosis terapéuticas y sólo cuando es necesario.
Hay que resaltar que los pacientes que han sido dependientes de una benzodiazepina es difícil que se recuperen sin usar otros medicamentos. En general se observa que la benzodiazepina se sustituye por otro medicamento con actividad ansiolítica muchas veces menos efectiva o con más efectos tóxicos como el hidrato de cloral, neurolépticos o antidepresivos.
La utilización de técnicas cognitivas conductuales o estrategias conductuales especialmente diseñadas para prevenir la recaída pueden ayudar al paciente a evitar su reinicio en el consumo de benzodiazepinas.
Prevención del abuso
La prevención del abuso de benzodiacepinas exige el control estricto de la prescripción de estos fármacos así como el diseño de un plan terapéutico que incluya los objetivos a corto plazo, y la evaluación periódica de la eficacia y la toxicidad asociada con el tratamiento farmacológico.
No hay evidencias de que el uso ocasional y esporádico de benzodiazepinas conduzca a su abuso y dependencia. Sin embargo el uso continuado debe ser el mínimo posible y con la dosis menor posible, aunque balanceando siempre con el resultado terapéutico esperado.
Se debe, en la medida de lo posible, evitar la prescripción de benzodiazepinas a los pacientes que tengan historias de abuso o dependencia de otros medicamentos.
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